Документация

1. Документация

Систематична и целенасочена документация е важна част от всеки преглед или напасване на контактни лещи. Подробна документация помага за вземане на фундирани решения, разбиране и проследяване на необходимите стъпки в даден случай. Тя е и признак за извършване на високо качествени здравни услуги от страна на специалитса.

´´Това което не е документирано, не се е случило´´, документацията служи за правна сигурност и доказване на адекватни действия. Затова е важно да спазваме структурирана и четлива визия на картотеката ни, така че външен човек/експерт да може бързо и лесно да разпознае точност, компетентност и изрядност на документацията.
Документацията ни може да обхваща отделни стъпки на прегледа или цял цикъл от последователни изследвания , като: анамнеза, рефракция, инспекция на преден и заден очен сегмент и да позволява допълване на задълбочени наблюдения.

Принципи на документация

a) Правна сигурност ´´Това което не е документирано, не се е случило´´
b) Задължителнo документиране (Лот номера на продукта и срок на годност)
c) Обективизъм
d) Проследимост
e) Защита на личните данни
f) Сигурно поставяне на Интервенционни успехи
g) Възможност оптмиране на първоначалната интервенция
h) Сигурност за клиента и за специалиста
i) Придържане към общоприетите стандарти
j) Структура и четливост за добър общ поглед
k) Отчитане състояние „Без находки / без особености“: липса на промяна също е състояние!
l) Чек листа / За еднородна структура на документацията

2. Съдържание на документацията (за допълнителна информация виж Контролен списък )

В зависимост от конкретното изследване/преглед, различни факти трябва да се вземат под внимание, които са важни както за преглеждащия/ специалиста - така и за тестваното лице/пациента. Преди всичко трябва да бъде снета точна анамнеза, която да дава подробни сведения за пациента. Допълнителни и индивидуални изследвания, както методи и използваната техника, схеми за оценка, също трябва да бъдат документирани. Цялостният преглед не трябва да се ограничава само до посочените тук точки, а се решава индивидуално, според конкретния случай. Примери за това, какво трябва да съдържа документацията, може да намерите тук:

По долу сме обобщили някои точки от евентуална документация, които не обхваащат подробната листа:
• Анамнеза
• Актуална рефракция
• Инспекция на преден очен сегмент
• Оценка на заден очен сегмент
• Анализ на слъзния филм
• Наблюдение стабилизацията на КЛ
• Обяснение на пациента/клиента