Dokumentation

1. Dokumentation

Eine systematische und zielgerichtete Dokumentation ist unumgänglicher Teil jeder Brillenglasbestimmung und Kontaktlinsenanpassung. Mit Hilfe einer vollständigen Dokumentation kann im Bedarfsfall fundiert entschieden werden, welche weiteren Maßnahmen ergriffen werden müssen. Darüber hinaus bietet eine Dokumentation im Nachgang die Möglichkeit, die Ermittlung von Messergebnissen schrittweise nachzuvollziehen und einen hohen Qualitätsstandard aufrecht zu erhalten. Außerdem dienen diese Dokumente der rechtlichen Absicherung für den Untersucher, denn im Zweifelsfall gilt hier der Grundsatz: „Was nicht dokumentiert ist, das ist nicht passiert“. Die Darstellung der Dokumentation sollte im Optimalfall so gewählt werden, dass Außenstehende (z.B. Sachverständige) schnell und einfach ein Verständnis für Sorgfältigkeit, Richtigkeit und Vollständigkeit der jeweiligen Dokumentation erhalten.
Dokumentationen können für einzelne Schritte (z.B. Anamnese, Refraktion, Funktionsprüfungen, Inspektion des vorderen Augenabschnittes, Inspektion des hinteren Augenabschnittes, …) oder auch für einen gesamten Untersuchungsablauf durchgeführt werden.

Prinzipien bei der Dokumentation:

a) Rechtliche Absicherung: Was nicht dokumentiert ist, ist nicht passiert!
b) Dokumentationspflicht (z.B. LOT-Nummern und Ablaufdatum von Kontaktlinsen)
c) Objektivität
d) Nachvollziehbarkeit
e) Datenschutz
f) Sicherstellen von Interventionserfolgen
g) Nachträgliche Optimierungsmöglichkeiten von Interventionen
h) Sicherheit für Untersucher und Probanden / Kunden
i) Einheitlichkeit für einen hohen Qualitätsstandard
j) Übersichtlichkeit für einen schnellen Überblick
k) „ohne Befund“ Dokumentation: keine Veränderung vom Normalzustand ist auch ein Zustand!
l) Checkliste / CRF zur identischen Dokumentation

2. Inhalt einer Dokumentation (weiterführende Informationen s. Checkliste)

Je nach Untersuchung sind unterschiedliche Informationen für den Untersucher und den Probanden von Interesse. Allen voran sollte eine ausführliche Anamnese durchgeführt werden, um wichtige Probandeninformationen zu erhalten. Weiterführende individuelle Untersuchungen sowie verwendete Gerätetechniken / Messprinzipien, sowie Auswerteschemata sollten ebenfalls dokumentiert werden. Die komplette Untersuchung ist nicht auf die hier angegebenen Punkte beschränkt und sollte je nach Versorgungsfall neu entschieden werden. Beispiele für den Inhalt einer Dokumentation sind hierbei:

• Demografische Informationen / Anamnese
• Refraktionsstatus
• Inspektion vorderer Augenabschnitt
• Beurteilung hinterer Augenabschnitt
• Tränenfilmanalyse
• Beurteilung Kontaktlinsensitz
• Aufklärung / Erläuterungen für den Probanden