Documentation

Étude de cas

1. Documentation (en anglais)

Une documentation systématique et ciblée est un élément important de tout examen ou ajustement des lentilles de contact. Une documentation détaillée aide à prendre des décisions éclairées, à comprendre et à suivre les étapes nécessaires dans un cas donné. C’est aussi le signe de la qualité des services de santé dispensés par des spécialistes.

« Ce qui n’a pas été documenté ne s’est pas produit », la documentation sert de sécurité juridique et de preuve des actions adéquates. C’est pourquoi il est important de suivre une vision structurée et claire de notre fichier de cartes, afin qu’une personne/un expert externe puisse avoir rapidement et facilement une vue d’ensemble et reconnaître l’exactitude, l’exactitude et l’exhaustivité de la documentation.
Notre documentation peut couvrir les différentes étapes de l’examen ou tout un cycle d’examens consécutifs, tels que : l’anamnèse, la réfraction, l’inspection du segment antérieur et postérieur de l’œil et permettre de compléter des observations approfondies.

Principes de la documentation documentation

a) Sécurité juridique ''Ce qui n’est pas documenté n’a pas eu lieu'' !
b) Obligation de documentation (p. ex. numéros de lot et date de péremption des lentilles de contact)
c) L’objectivisme
d) Traçabilité
e) Protection des données
f) Assurer le succès de l’intervention ou (Placement sécurisé des succès de l’intervention)
g) Possibilités d’optimisation ultérieure des interventions ou (Possibilité d’optimiser l’intervention initiale)
h) Sécurité des enquêteurs et des cobayes/clients
i) Respect des normes généralement acceptées
j) Clarté pour une vue d’ensemble rapide ou Structure et lisibilité pour une bonne vue d’ensemble
k) Documentation « Pas de résultats » : l’absence de changement est également une condition !
l) Liste de contrôle / CRF pour une documentation identique ** ou / Pour une structure de documentation uniforme

2. Contenu de la documentation (pour plus d’informations, voir Liste de contrôle)

En fonction de l’examen / examen spécifique, différents faits doivent être pris en compte, qui sont importants à la fois pour l’examinateur / spécialiste et pour la personne testée / patient. Tout d’abord, une anamnèse précise doit être prise pour donner des informations détaillées sur le patient. Les études complémentaires et individuelles, ainsi que les méthodes et techniques utilisées, les schémas d’évaluation, doivent également être documentés. L’examen global ne devrait pas se limiter aux points énumérés ici, mais devrait être décidé au cas par cas. Vous trouverez ici des exemples de ce que la documentation doit contenir :

Ci-dessous, nous avons résumé quelques points de documentation possible qui ne couvrent pas la liste détaillée :
• Antécédents médicaux
• Réfraction réelle
• Inspection du segment antérieur de l’œil
• Évaluation du segment postérieur de l’œil
• Analyse du film lacrymal
• Suivi de la stabilisation de CL
• Explication du patient / client